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Une chute mortelle «hautement évitable» en CHSLD

Une dame était décédée après une chute du deuxième étage

Âgée de 91 ans, Thérèse Riendeau est décédée en juin dernier après une chute mortelle. En haut, on voit un bout de tissu pendant de sa chambre située au deuxième étage du CHSLD.
Photo d'archives Âgée de 91 ans, Thérèse Riendeau est décédée en juin dernier après une chute mortelle. En haut, on voit un bout de tissu pendant de sa chambre située au deuxième étage du CHSLD.

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Une résidente de 91 ans d’un CHSLD de Montréal a réussi à briser deux moustiquaires en une heure, avant de faire une chute mortelle «hautement évitable» de sa chambre, révèle le rapport du coroner.

«C’est bien triste, réagit la nièce de Thérèse Riendeau, Diane Beaulieu. C’est sûr qu’il y a eu de la négligence.»

Le 22 juin dernier, vers 22 h, Mme Riendeau a fait une chute mortelle du deuxième étage au CHSLD Louvain, à Montréal. Elle y résidait depuis 12 heures.

«Les capacités physiques de Mme Riendeau ont été [...] grandement sous-estimées. En contrepartie, la sécurité de la chambre et la présumée résistance de la moustiquaire de la fenêtre ont été malheureusement surestimées», écrit le coroner Dr Louis Normandin dans un rapport obtenu par Le Journal, mercredi.

La dame de 91 ans avait été admise au CHSLD après un séjour à l’hôpital. On lui avait diagnostiqué une démence mixte sévère. Lors du transfert en CHSLD, ses proches n’ont pas pu se libérer.

«On l’a su la veille! dénonce Mme Beaulieu. On a été bousculés et mal informés de toutes parts.»

À son arrivée, la dame qui n’avait ni mari ni enfant était «agitée, confuse et agressive auprès du personnel soignant», écrit le coroner.

Pour la calmer, on lui a administré quatre fois la dose prescrite d’un sédatif. L’erreur a d’ailleurs été notée au dossier. Dans les heures suivantes, Mme Riendeau était légèrement somnolente, mais elle circulait dans sa chambre à 17 h 45.

Âgée de 91 ans, Thérèse Riendeau est décédée en juin dernier après une chute mortelle. En haut, on voit un bout de tissu pendant de sa chambre située au deuxième étage du CHSLD.
Photo Courtoisie

Thérèse Riendeau


« Volonté de fugue »

Puis, vers 20 h 45, «Mme Riendeau redevient confuse et agitée et cherche à ouvrir le placard cadenassé pour récupérer son manteau et circule de chambre en chambre», lit-on.

À 21 h 25, le personnel l’a trouvée sur un petit balcon, «après qu’elle eut ouvert la porte-patio et brisé la moustiquaire», écrit le coroner, qui a noté la «volonté de fugue explicite» de la dame.

À ce sujet, le Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) du Nord-de-l’île-de-Montréal souligne que cette moustiquaire n’était pas sécurisée, mais que le balcon l’était. Le personnel l’a ainsi ramenée à sa chambre. Or, à 22 h 20, elle n’y était plus et les recherches ont débuté, dit le coroner.

En regardant par la fenêtre de la chambre de Mme Riendeau, une préposée l’a aperçue «gisant au sol, inconsciente, à l’extérieur, deux étages plus bas».

À côté d’elle, les policiers ont retrouvé un tiroir de la commode de la chambre, la moustiquaire de la fenêtre et son sac à main. De la fenêtre, un morceau de tissu pendait et avait été accroché à l’intérieur. La dame est décédée d’un polytraumatisme.

Fenêtres sécurisées

Mercredi, le CISSS a assuré que toutes les fenêtres des 12 CHSLD avaient été vérifiées depuis le décès.

Par ailleurs,le coroner a noté des lacunes dans les communications entre les employés de jour et de soir. À ce sujet, le CISSS souligne que la formation du personnel a été améliorée.

Encore aujourd’hui, la famille est très éprouvée par ce décès tragique.

«Elle voulait vivre jusqu’à 100 ans. Elle ne prenait pas un seul médicament», dit sa nièce.