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Obamacare a 5 ans : cinq choses à savoir

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Photo Lucy Nicholson / REUTERS

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Obamacare, le plus important accomplissement  de toute la présidence de Barack Obama, a cinq ans aujourd’hui. Voici cinq chose qu'il faut retenir à son sujet.

Si on veut comprendre la politique américaine et la politique tout court, la plus importante réforme de toute la présidence de Barack Obama est un incontournable. La réforme de la santé surnommée « Obamacare » a été entérinée le 23 mars 2010 avec la signature du « Patient Protection and Affordable Care Act. » Cette réforme a suscité bien des passions et reste au cœur des débats politiques alors que les partis préparent la campagne de 2016. Voici cinq choses qu’il faut savoir à son sujet.

1. C’était une très grosse affaire et ça l’est encore.

Le soir de l’adoption de la loi sur la santé par le Congrès, le volubile vice-président Joe Biden disait à l’oreille de son patron « This is a Big ... Deal » (il avait inséré un mot entre « Big » et « Deal » que le caractère familial de ce journal m’empêche de reproduire ici). Le cheminement législatif de la loi, qui s'est étalé sur près d’un an, est une histoire plus invraisemblable que tout ce que l’imagination fertile d’un scénariste de série télévisée aurait pu concocter (voir l’excellent documentaire de PBS : « Obama’s Deal »).

Il était alors devenu urgent d’intégrer les quelque 50 millions d’Américains sans assurance au système, tout en trouvant des moyens de réduire les coûts astronomiques de la santé aux États-Unis, qui représentent près du double des dépenses au Canada per capita. En fait, l’ensemble des dépenses de santé aux États-Unis représente près de deux fois la taille de l’économie canadienne entière, pour des résultats sanitaires comparables, sinon inférieurs. Tout le monde sait que les dépenses privées de santé sont plus élevées aux États-Unis que partout ailleurs, mais saviez-vous que les dépenses publiques aussi, sont parmi les élevées au monde?

 

De plus, la loi était nécessaire parce que des millions d’Américains étaient mal assurés ou à la merci de compagnies d’assurance qui pouvaient leur nier la couverture pour des raisons souvent arbitraires. Le principe de base d’Obamacare est simple : pour étendre au plus grand nombre la couverture d’assurance santé à prix raisonnable et empêcher les assureurs de fixer des conditions déraisonnables ou de refuser des clients à risque élevé, il faut obliger tous les individus à se doter d’une assurance et instaurer des mécanismes de contrôle des coûts, d’une part, et des subventions qui permettent au plus grand nombre de payer des primes d’assurance élevées, d’autre part. Il fallait aussi étendre l’accès au programme public Medicaid, géré par les États, pour assurer un plus grand nombre de démunis. Il fallait bien sûr faire tout ça sans augmenter le déficit, ce qui n’était pas une mince affaire.

2. Obamacare, ça n’a rien à voir avec le système de santé canadien.

Malgré ce qu’en disent ses détracteurs, Obama n’a pas instauré un système de santé « socialiste » aux États-Unis. Comme l’a bien résumé ma collègue de McGill Antonia Maioni dans le Globe and Mail, cinq raisons expliquent ce constat : i) L’assurance santé reste privée et il n’y a pas de « payeur unique » comme c’est le cas dans chaque province canadienne. ii) Obamacare n’établit pas une couverture universelle d’assurance-maladie pour tous. Les mailles du filet sont plus serrées qu’avant, mais des millions d’Américains passent encore au travers et restent sans assurance. iii) Contrairement à la Loi canadienne sur la santé, qui dicte des normes minimales aux provinces, la loi américaine laisse la place à de nombreuses disparités de couverture entre les États. iv) Au Canada, le principe d’accès égal de tous les citoyens doit prévaloir, alors que le système américain laisse la place à de nombreuses inéquités, même si Obamacare représente un pas en avant sur ce plan. v) Malgré quelques améliorations, la capacité de contenir les coûts pour les autorités publiques fédérales et étatiques américaines demeure très limitée.

3. L’impact d’Obamacare a été énorme et largement positif.

Évidemment, le jugement de l’histoire sur cette réforme prendra du temps, mais il est déjà possible d’identifier des impacts positifs. En bref, au moment des débats sur le projet de loi, ses adversaires disaient qu’il allait entraîner une explosion des coûts de la santé qui creuserait le déficit, plomberait l’emploi et alourdirait la facture d’assurance santé pour la grande majorité des Américains. Dans les faits, même si l’inscription aux régimes privés a été ralentie dans les premiers mois, le nombre de nouveaux assurés a récemment atteint près de 12 millions, bien au-delà des attentes initiales. Les statistiques officielles ne sont pas encore disponibles, mais la nouvelle loi a eu un effet dramatique sur la proportion des non-assurés dans la population, comme le montre ce graphique tiré de données de sondages Gallup:

 

Pour ce qui est des coûts de la santé, leur augmentation s’est ralentie depuis l’adoption de la loi. Même s’il est tôt pour se prononcer sur les effets à long terme, il semble clair que la mise en place d’Obamacare a coïncidé avec un plafonnement des coûts de santé dans l’ensemble de l’économie, comme le rapportait récemment le magazine The Economist. Une partie importante de cette réduction des coûts vient des réductions de dépenses publiques, qui s’annoncent encore plus importantes que les projections initiales des architectes de la réforme (Center for Budget and Policy Priorities).

4. L'opinion continue de rejeter Obamacare dans les sondages, mais c'est serré.

L’opinion publique américaine a été très sévère depuis les tout débuts au sujet de la réforme proposée par le président Obama. Il y a de multiples raisons pour cela, dont le fait que pour la vaste majorité des Américains, la réforme n’était pas jugée nécessaire car ils étaient satisfaits de leur propre couverture d’assurance santé. Depuis 2009, toutefois, Obamacare est devenu un symbole si fort de l’administration Obama que l’appui à la réforme est devenu pratiquement inséparable de l’appui au président lui-même. Même si certaines mesures de la loi sont populaires, l’opinion des Américains sur Obamacare est profondément influencée par leur allégeance partisane et l’opinion qu’ils se font du président lui-même (voir cette analyse de Pew Research). Ces deux images, tirées des données de la Kaiser Family Foundation, résument bien la situation. On y voit l’évolution de l’appui d’ensemble, d’une part, et celle de l’appui parmi les républicains, les démocrates et les indépendants, d’autre part. Ça en dit long.

5. Obamacare est probablement là pour rester.

En cinq ans, la réforme de la santé d’Obama a survécu à plus d’une cinquantaine de tentatives des républicains de l’abroger, mais il s’agissait surtout de théâtre politique et les républicains n’ont jamais présenté d’alternative sérieuse pour la remplacer avant de déposer un plan le mois dernier. Toutefois, l’impact budgétaire de ce plan républicain reste incertain et il est clair que la plupart des gains seraient encourus en privant des millions d’Américains de la couverture d’assurance qu’ils ont gagnée avec Obamacare. Il ne faut donc pas sous-estimer les coûts politiques de démonter une réforme qui a déjà eu un impact positif sur des millions d’électeurs. 

Dans les prochains mois, une décision de la Cour suprême pourrait aussi ébranler la réforme, mais un jugement qui invaliderait une partie importante de la réforme aurait un effet encore plus abrupt qu’une nouvelle législation et pourrait coûter cher aux républicains lors du prochain scrutin. Dans l’ensemble et malgré toutes les critiques qui lui ont été adressées, Obamacare fonctionne. Avec le temps, les groupes et les citoyens qui bénéficient de cet état de fait seront en première ligne pour défendre leurs intérêts quand viendra le temps de déterminer une alternative et la nouvelle réforme sera tout aussi difficile à faire passer que celle-ci l’a été. Même si les républicains s'emparent de toutes les clés du pouvoir, ils feront suffisamment de changements en surface au système de santé pour s'approprier les réformes et faire disparaître le surnom d'Obamacare, mais il le serait extrêmement difficile de revenir en arrière complètement.


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