Dose de morphine mortelle: décédé faute d’avoir eu la surveillance requise
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Le décès d’un jeune homme de 17 ans après une opération de routine dans un hôpital de Joliette est survenu parce que l’infirmière qui lui a administré de la morphine n’a pas respecté les protocoles de surveillance par la suite.
La mort de Jimmy-Lee Durocher était « hautement évitable », conclut le coroner et médecin Louis Normandin dans son rapport, dont Le Journal a obtenu copie.
Le jeune homme, entré en « parfaite santé » au Centre hospitalier régional de Lanaudière (CHRDL) en janvier 2018, est décédé des suites d’un arrêt cardiorespiratoire à l’Hôpital du Sacré-Cœur, à Montréal le lendemain d’une opération de routine pour lui retirer l’appendice.
C’est une dose de 5 mg de morphine administrée par voie sous-cutanée qui lui fut fatale, note le Dr Normandin.
« Du seul fait qu’il n’avait pas reçu de morphine auparavant (on le dit alors naïf à la morphine), M. Durocher méritait une attention professionnelle compétente », note le coroner tout en s’interrogeant sur la pertinence d’administrer un tel sédatif.
Or, le non-respect du protocole par l’infirmière ayant la responsabilité de M. Durocher a « influencé défavorablement » deux de ses collègues, qui n’ont pas cru bon de vérifier par elles-mêmes l’état de santé du patient, poursuit le coroner.
La mère de Jimmy-Lee Durocher, qui dormait dans la même chambre, les avait alertés du ralentissement progressif de son rythme cardiaque en utilisant à deux reprises la sonnette.
Changement de quart fatal
Mais comme il s’agissait d’un changement de quart pour les infirmières, elles ne pouvaient s’occuper des patients dans l’immédiat, souligne le coroner Normandin dans son rapport.
« De voir un système qui a ce manque de responsabilité là, je n’en reviens pas », s’insurge le père de Jimmy-Lee, Ghislain Durocher, qui a entamé des démarches judiciaires contre le CHRDL.
Déterminé à connaître toute la vérité sur le décès de son fils, le résident de Saint-Zénon, dans Lanaudière, affirme avoir demandé à plusieurs reprises le registre des opiacés de l’hôpital pour connaître la dose exacte qui a été administrée à son fils, mais sans succès.
« J’espère que l’exemple de mon gars va aider à ce que ça change pour qu’il ne soit pas mort en vain », explique-t-il, la voix tordue par l’émotion.
Avec des proches, dont sa fille Stéfanie et sa conjointe, la belle-mère de Jimmy-Lee, M. Durocher a créé une fondation qui a tenu plusieurs activités cet été afin d’amasser des fonds en vue d’aider la famille à financer les démarches judiciaires.
Contactée par Le Journal, une porte-parole du Centre intégré de Santé et de Services sociaux de Lanaudière, qui gère l’hôpital de Joliette, indique que des changements ont été apportés aux pratiques cliniques à la suite de ce décès.
« La Direction du CISSS de Lanaudière a réalisé une enquête au cours des derniers mois et a pris les mesures appropriées auprès des employées concernées par cet événement », indique-t-elle.
Le CISSS affirme aussi attendre de consulter le rapport du Dr Normandin afin de mettre en place d’autres mesures.
Dans son rapport, le coroner indique d’ailleurs que le CISSS a pris des mesures disciplinaires à l’endroit de l’infirmière responsable de Jimmy-Lee Durocher au moment de son hospitalisation.
Leur avocat plaide pour le respect des protocoles
Le cas de Jimmy-Lee Durocher n’est pas unique, rappelle l’avocat spécialisé dans la défense de victimes du système de santé Jean-Pierre Ménard, qui appelle les infirmières à respecter les protocoles existants.
Avocat
Selon lui, cette histoire aurait pu finir autrement si les infirmières responsables de Jimmy-Lee Durocher avaient respecté les protocoles mis en place dans le milieu hospitalier.
« Il faut qu’on vérifie l’effet que ça fait, et surtout si ça fait un effet normal. On doit s’inquiéter et faire les manœuvres pour éviter que ça se détériore, et on n’a pas fait ça », ajoute-t-il.
Il pointe plusieurs erreurs qui ont eu lieu dans le réseau de santé québécois en lien avec la morphine.
« On en a depuis 15 ou 20 ans. Il n’y en pas 50 par année, mais on [voit de tels cas] de temps à autre et c’est toujours dû à des manquements [aux protocoles] », précise l’avocat.
Pas d’excuses de l’hôpital
« L’hôpital a un devoir de divulguer un incident au patient, ou si le patient décède, de le divulguer aux proches du patient », ajoute Me Ménard. [Mais] souvent, les hôpitaux, lorsqu’il s’agit de quelque chose de grave, ils ne le divulguent pas. »
Or, dans le cas Jimmy-Lee Durocher, l’hôpital n’a pas admis que son décès pouvait être lié à une erreur de son personnel. Tout au plus, une enquête a été réalisée par le commissaire aux plaintes du CISSS de Lanaudière après que la famille l’eut exigé.
Dans son rapport, dont Le Journal a pu consulter une copie, la commissaire Diane Rochon fait plusieurs recommandations à l’endroit de l’hôpital, mais conclut ne pas connaître la cause du décès du patient.
