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Décès de Shayne Tremblay: la coroner confirme des lacunes dans l’encadrement des bénéficiaires

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La coroner a confirmé mardi des lacunes dans l’encadrement des bénéficiaires dans son rapport sur le décès de Shayne Tremblay, un homme de 19 ans souffrant d’un trouble sévère du spectre de l’autisme qui avait été retrouvé sans vie dans une ressource d’hébergement de Sherbrooke en décembre 2017.

La coroner, Kathleen Gélinas, a ainsi conclu que la surveillance dans la résidence Manojlo Govedarica n’était pas suffisante au moment des événements, alors que les bénéficiaires étaient laissés à eux-mêmes dans la maison dont les portes étaient verrouillées de 19 h à 7 h le matin.

Une information qui avait été confirmée par une visite-surprise du Service de protection contre les incendies en janvier 2019 et par l’enquête policière.

Mme Gélinas a également soulevé une autre absurdité dans son rapport, à savoir que le CIUSSS de l’Estrie-CHUS devait s’annoncer à l’avance et prendre rendez-vous avant d’y effectuer une visite d’inspection ou de supervision selon une entente de services.

Le dossier faisant l’objet de poursuites civiles, la coroner est donc limitée dans ses recommandations.

Elle a toutefois suggéré au ministère de la Santé et des Services sociaux de réviser les ententes des ressources de type familial, afin de permettre des visites surprises auprès de ces ressources et de garantir le respect des critères de conformité.

Les sept usagers de la ressource d’hébergement avaient été laissés sans surveillance la nuit du 25 décembre 2017, lorsque Shayne Tremblay est décédé d’une pancréatite aiguë sur le plancher de sa chambre à coucher à l’intérieur de laquelle il était embarré.

Alors que des symptômes s’étaient manifestés la veille de son décès, les préposés ne l’avaient pas amené consulter un médecin.

Les parents du jeune homme avaient décidé de le placer à la résidence Manojlo Govedarica sur la recommandation du CIUSSS de l’Estrie-CHUS. Il n’y a résidé que quelques mois avant la tragédie.

Les autorités de la santé avaient fermé la ressource d’hébergement deux mois après le décès de son pensionnaire.