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CHSLD Herron: des questions qui restent toujours sans réponse

Après deux semaines d’enquête sur le CHSLD Herron, le mystère plane toujours sur le décompte des décès

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Photo d'archives Agence QMI, Joël Lemay

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Les constats de décès et le dépistage de la COVID-19 chez les résidents au CHSLD Herron demeurent flous aux yeux de la coroner, incapable d’obtenir des réponses claires, après deux semaines d’audiences.

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«Personne n’est imputable, personne», s’est désespérée la coroner Géhane Kamel, qui préside des audiences publiques sur les décès survenus au CHSLD privé Herron. 

Le mystère persiste sur comment étaient consignés les morts. L’infirmière et coordonnatrice Maria Nelson a assuré, hier, que les constats restaient dans un cartable que se partageaient des infirmières. Pour ceux survenus alors qu’elle était en poste, ils étaient envoyés par fax à la santé publique, a-t-elle dit. 

Pourtant, le CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal et la santé publique ont souvent réitéré ne pas avoir eu d’idée précise du nombre exact de décès, leur nombre passant de 13 à 31 en une seule journée, une fois comptabilisé. «Le 10 avril, on se dit “oupelaï, on est rendu à 31 décès”», a observé Mme Kamel. 

Les médecins remplissaient ces documents à distance et les renvoyaient au CHSLD, selon leur témoignage. La coroner a néanmoins déploré que personne n’ait vraiment semblé en avoir la responsabilité et qu’au fil des témoignages, ces documents semblaient aboutir dans un cartable, un courriel ou un pigeonnier. 

Pas de tests

Les événements restent aussi très confus autour du dépistage des résidents. Toujours selon le témoignage de Mme Nelson, les résidents n’étaient pas dépistés pour la COVID-19, car tout le bâtiment était considéré comme une zone rouge. 

Dans un appel téléphonique enregistré avec le fils d’une résidente, elle souligne que c’est la médecin qui refuse les demandes de tests de dépistage. 

Personne ne se rappelle quand un premier dépistage massif a été fait. Pour la coroner, les constats de décès et le dépistage sont «deux éléments complètement occultes». 

Bordel à l’agence

Selon les autres témoignages entendus hier, trouver du personnel, et surtout de le garder, est demeuré un casse-tête pendant des semaines, laissant les résidents vulnérables. 

La situation au CHSLD Herron était jusqu’à 20 fois pire qu’ailleurs pour le manque de personnel, selon Alexandre Mercier, chef de services ressources humaines au CIUSSS. 

Il a aussi relaté le cauchemar vécu avec une agence de placement, qui envoyait des gens non formés, dont certains «allaient dormir dans les chambres des résidents décédés» au lieu de travailler. 

Ces travailleurs se présentaient aussi sous de faux noms. Une fois confronté, car il portait le même nom qu’un autre venu la veille, l’un d’eux s’est sauvé en courant. Il est même revenu le lendemain, avec une demande d’asile à faire signer. 

La rétention de personnel a été si difficile que M. Mercier estime qu’une équipe stable n’a pas été en place avant juin 2020 au CHSLD. Il a indiqué avoir envoyé «tout près de 300 employés dans les trois premières semaines» d’avril, mais plusieurs ne revenaient pas. 

La coroner s’est aussi étonnée que l’infirmière Joséphine Lemy, gestionnaire du CIUSSS, qui a travaillé comme préposée aux bénéficiaires le 11 avril, décrivait encore des scènes de patients déshydratés, deux semaines après la première intervention du CIUSSS. 

Cette dernière a aussi jugé qu’il n’était pas sécuritaire pour les résidents qu’aucune information n’ait semblé disponible, pour un nouveau préposé, au sujet des soins à offrir. À son arrivée, elle ne savait pas si un résident pouvait manger par lui-même ou non, par exemple. 

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