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Six aînés morts gelés à l’extérieur depuis deux ans

Les résidents se sont retrouvés dehors en plein hiver en pyjama et sans manteau

Résidence Soleil
Photo Pierre-Paul Poulin Une dame de 94 ans a été retrouvée morte gelée à l’extérieur de la résidence Soleil de Dollard-Des Ormeaux, à Montréal, en mars 2020 (photo). La réceptionniste avait entendu la sonnette d’ouverture de la porte, mais elle n’a pas fait de vérification.

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Six Québécois âgés sont décédés tragiquement depuis deux ans après avoir été retrouvés gelés à l’extérieur de leur résidence pour aînés. Plusieurs auraient pu être sauvés avec une meilleure surveillance. 

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« C’est troublant, réagit Paul Brunet, du Conseil de la protection des malades. Tous ces cas-là, c’est de la négligence ! »

Le Journal a recensé ces six décès tragiques, après avoir parcouru les 1297 rapports de coroners à la suite des décès en résidences pour aînés (RPA) et centres d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD). 

Plusieurs avaient des troubles cognitifs et se sont retrouvés dehors pieds nus, en pyjama, incapables de retrouver l’entrée du bâtiment. 

Une aînée de 94 ans a été découverte « froide comme de la glace » à l’extérieur de la résidence Soleil de Dollard-des-Ormeaux, en mars 2020. La dame était sortie par une porte de côté, et une sonnette d’alarme s’était déclenchée à l’ouverture, écrit la coroner. 

Aucune vérification

La réceptionniste censée surveiller les entrées et sorties des résidents a entendu la sonnette. 

« Elle vérifie les caméras de sécurité, mais ne voit rien d’anormal », lit-on. Or, elle n’a avisé personne non plus, parce qu’elle pensait qu’il s’agissait d’un employé d’entretien, sans faire de vérification. 

Des paramédics ont retrouvé l’aînée dehors en arrêt cardiaque, vers 4 h 40. La résidence a pourtant une procédure claire lorsque le système d’alerte est déclenché. 

« Définitivement, l’alarme de la porte aurait dû provoquer une vérification rigoureuse des lieux, et Mme [...] aurait dû être retrouvée rapidement », écrit la coroner. 

« Ça donne quoi d’avoir des caméras si personne ne les regarde ? » s’enrage M. Brunet. 

Jointe par Le Journal, la direction des Résidences Soleil a confirmé que l’employée a été congédiée après ce drame. 

« Un décès comme ça, c’est inacceptable, réagit Nataly Savoie, présidente exécutive. Surtout qu’on met tout en place pour que ce soit sécuritaire dans toutes nos résidences. » 

Décès évitable

En Beauce, un homme de 94 ans est mort alors que le surveillant dormait, avec un moniteur pour bébé à ses côtés. 

« Son décès est tragique et les circonstances dans lesquelles il s’est produit sont très troublantes », écrit le coroner, ajoutant que le décès « aurait pu être évité ». 

Fait surprenant, aucun des six rapports de coroners n’émet de recommandations pour améliorer la sécurité. En 2019, le décès de la mère de Gilles Duceppe, Hélène Rowley Hotte Duceppe, dans des circonstances similaires, avait pourtant fait grand bruit. 

Dans son rapport, la coroner Géhane Kamel avait proposé plusieurs mesures de prévention, notamment en matière de surveillance des portes. 

En fait, l’exigence d’un dispositif de sécurité aux portes ne vise que les RPA qui gèrent des personnes semi-autonomes, selon le ministère de la Santé et des Services sociaux. Le règlement est toutefois en révision, nous dit-on, et devrait exiger plus de sécurité à un autre type de RPA pour gens autonomes. 

Malgré ces tragédies, le Regroupement québécois des résidences pour aînés ne croit pas qu’une réglementation plus sévère doit être imposée de façon uniforme. 

« Il faut plutôt s’assurer que les règles actuelles soient suivies, et que la clientèle soit à la bonne place », dit Isabelle Nantais, présidente du conseil d’administration. 

Le froid fauche six vies  

Le Journal a compilé six décès tragiques d’aînés décédés de froid, après avoir classé les 1297 rapports de coroners déposés depuis deux ans dans les résidences pour aînés (RPA) et CHSLD. Voici des extraits des rapports. 

Un moniteur pour bébé pour la surveillance

Un homme de 94 ans souffrant de pertes cognitives a connu une fin tragique en mourant de froid en pleine nuit de janvier 2021, et après avoir cherché en vain à se réchauffer dans une épicerie fermée.

Selon les caméras de surveillance de la RPA Havre de Paix, en Beauce, l’aîné est sorti en pyjama vers 3 h du matin, à -14 °C. Il apparaît sur les caméras de l’épicerie voisine environ 30 minutes plus tard, pieds nus, ses souliers dans les mains. Il frappe à la porte pour entrer.

« Il perd l’équilibre et tombe sur le sol asphalté assez violemment, de toute sa hauteur. Il arrive à se relever, et à partir de ce moment, il se plaint à haute voix de douleurs », écrit le coroner. Les caméras enregistrent ses plaintes jusqu’à 5 h et il est retrouvé une heure plus tard par un camionneur effectuant une livraison.

Le coroner écrit que selon la réglementation, la RPA devait s’assurer qu’une personne est présente en tout temps pour assurer la surveillance. Or, il déplore que l’aîné n’ait « eu qu’à ouvrir la porte tout doucement pour pouvoir sortir ».

En fait, l’employé sur place dormait dans une chambre « avec à ses côtés un moniteur comme ceux qu’utilisent les parents pour entendre leur bébé à distance ». L’autre moniteur est placé au rez-de-chaussée, ce qui apparaît insuffisant aux yeux du coroner. 

Pas de soins à cause de la COVID-19

Un homme de 87 ans vivant dans une RPA de Saint-Donat, dans Lanaudière, est mort de froid, après être sorti en pleine nuit. Son état de plus en plus confus aurait nécessité son transfert à l’hôpital le 18 mars 2020, mais les mesures sanitaires ont fait en sorte que les intervenants ont préféré le garder chez lui. 

Son médecin traitant lui avait parlé la veille du décès, et il avait été décidé de le laisser temporairement dans sa résidence « tout en tentant de mettre en place des mesures visant à assurer sa sécurité », a écrit le coroner. Ses fils étaient aussi présents pour le soutenir dehors à travers la fenêtre, jusqu’à tard la veille du décès. 

Or, son corps inanimé a été retrouvé le lendemain matin sur le terrain voisin de la RPA, après avoir passé plusieurs heures à l’extérieur. Il était sorti sans manteau, bottes ni souliers, alors que le mercure affichait -11 °C.

Les résidents avaient aussi accès à un dispositif d’alarme individuel en cas de besoin, mais le défunt ne l’avait pas sur lui. 

Incapable de se relever

Un homme de 84 ans est mort après avoir chuté à l’extérieur de chez lui, en pleine nuit, incapable de se relever seul.

L’aîné qui était en perte d’autonomie vivait à la résidence Cardinal-Vachon de Québec. Les caméras de surveillance le montrent quittant son appartement vers 18 h 45 et errant dans le bâtiment avant de sortir vers 1 h, indique le rapport de coroner. 

En ce 1er décembre 2020, une pluie intense faisait rage avec de forts vents, et la température extérieure était d’environ 7 °C. Il n’a été retrouvé qu’au petit matin, « sans vie, allongé sur le dos, dans des broussailles ».

Un système de sécurité... une semaine après

Une aînée de 77 ans souffrant de démence a été retrouvée en hypothermie sévère, dans un fossé, en pleine nuit du mois de janvier 2021. Le propriétaire de la résidence La Rose d’Or, à Lambton, en Estrie, a trouvé la chambre de la résidente vide vers 4 h du matin. À 1 h 30 du matin, la dame y était encore, indique le rapport. 

Le propriétaire a finalement trouvé des traces de pas dans la neige à l’extérieur menant à un fossé, où gisait l’aînée. Sa température corporelle était de 17 °C, soit 20° de moins que la normale. 

Une semaine après le décès, le propriétaire de la résidence « a fait installer un système de sécurité dans la résidence qui permet au surveillant de savoir si une porte commune ou une porte extérieure s’ouvre. L’information est envoyée au bureau central où il y a toujours un surveillant de garde. » 

Le surveillant s’était endormi

Une femme de 94 ans souffrant de troubles cognitifs est sortie de sa RPA de Rivière-du-Loup en pleine nuit, alors que le seul surveillant s’était endormi.

L’aînée a été retrouvée morte gelée le lendemain vers 7 h, avec une marchette près d’elle, par un voisin de la RPA.

Elle était déjà dehors depuis au moins 3 h du matin, par une nuit de décembre 2020 à -20 °C, car un autre voisin s’étant levé pour fumer l’avait aperçue. Or, il a entendu le moteur d’un véhicule et il a cru que des gens venaient la chercher. 

« Quelle belle occasion ratée il a eu de lui sauver la vie ! » a écrit la coroner. 

La coroner a noté que la RPA n’avait pas l’obligation, selon son permis, de compter sur une personne éveillée toute la nuit pour faire de la surveillance. Il y avait un employé, mais il s’était endormi. 

Depuis ce décès, toutes les personnes susceptibles de faire une fugue ont été transférées dans un autre endroit plus adapté.

Chaleur mortelle  

Cinq résidents sont décédés de chaleur excessive dans leur chambre en 2020, alors que des périodes de canicule frappaient le Québec. Il faisait généralement plus de 30 °C dans la pièce au moment du décès.

Panique et désorganisation fatales pour un résident

Un homme de 72 ans est décédé durant la canicule de juin 2020, alors qu’il régnait « une certaine panique » et « un manque d’organisation évident » dans la résidence Ville-Marie, de Montréal, écrit la coroner. Le soir du 23 juin, des appels au 911 ont été faits et deux résidents avaient été transportés à l’hôpital pour des malaises dus à la chaleur. 

Air conditionné... pas installé

Le résident a été trouvé mort dans sa salle de bain à 3 h du matin. Il venait d’être transféré de chambre, et son air conditionné n’avait pas encore été installé. La coroner Stéphanie Gamache a d’ailleurs fait plusieurs recommandations à la suite de ce décès. 

À Saint-Hyacinthe, une dame de 91 ans a succombé à la chaleur dans sa chambre sans climatisation ni ventilation de la résidence St-Pierre, en juin 2020. La cafétéria de l’endroit était plus fraîche, mais la dame avait refusé d’y aller parce qu’elle avait peur d’attraper la COVID-19. 

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